Národní cerebrovaskulární program

1. Úvod
2. Hlavní zásady a cíle
3. Registr cerebrovaskulárních příhod v České republice a sledování úrovně poskytované péče
4. Současný stav sítě neurologických lůžek a jednotek intenzivní péče - potenciálních iktových jednotek
5. Návrh organizace péče a organizační sítě poskytovatelů akutní péče o cévní mozkové příhody
6. Primární prevence
7. Akutní přednemocniční péče
8. Jednotky intenzivní péče - iktové jednotky jako základní podmínka realizace programu a adekvátní léčebné péče
9. Indikace přijetí, časový harmonogram postupného převzetí kompletní akutní péče oborem neurologie do r. 2010
10. Sekundární péče
11. Ambulantní péče
12. Náklady péče o cévní mozkové příhody (akutní i následné péče)
13. Následná péče
14. Postgraduální vzdělávání
15. Přílohy

1. ÚVOD

Cévní mozkové příhody jsou celosvětově i u nás nejen druhou, event. třetí nejčastější příčinou úmrtí, ale současně nejčastější příčinou invalidizace u obyvatel nad 60 let, event. u žen starších 45 let (viz tab. 1).

Tab.1

Epidemiologické studie evropských zemí i USA prokazují opět vzestup incidence CMP se zvyšování výskytu i u obyvatel v produktivním věku (tab. 2).

Tab. 2

V České republice je výskyt prvních cévních mozkových příhod až trojnásobný (tab. 3)

Tab. 3

a dostupnost adekvátní péče velmi nerovnoměrná (tab. 4).

Incidence všech cévních mozkových příhod (i recidiv) v ČR je okolo 400 / 100 tisíc obyvatel, mortalita je až dvojnásobná proti evropskému průměru, zejména u mužů mezi 40- 65 lety.

Tab. 4

Česká republika jako signatář Helsingborgské deklarace ( příloha č.1) má do r.2005 dosáhnout srovnatelných výsledků v organizaci, léčbě a prevenci se státy současné Evropské Unie (EU).

Tento návrh má proto sloužit jako podklad pro koordinované úsilí všech zúčastněných lékařů a institucí (Ministerstva zdravotnictví ČR, České lékařské komory, České neurologické společnosti, spolupracujících internistických společností, České společnosti praktické medicíny, České neurochirurgické společnosti a zdravotních pojišťoven) pro vytvoření dobře fungujícího a odborně a ekonomicky efektivního systému péče o nemocné s akutními cévními mozkovými příhodami v České republice.

2. HLAVNÍ ZÁSADY A CÍLE

Hlavní zásady programu vycházejí z Ústavy České republiky a Listiny práv a svobod občanů, které garantují rovné právo na adekvátní zdravotní péči . Zajištění kvalitní péče o nemocné s cévními onemocněními mozku (dále CMP) je tak základní povinností a společným zájmem státní správy, zdravotníků a občanů České republiky.

Cévní mozková příhoda je urgentní stav srovnatelný s infarktem myokardu, nebo kraniocerebrálním zraněním vyžadující co nejrychlejší přijetí do odpovídajícím způsobem personálně a přístrojově vybavené nemocnice. Toho lze dosáhnout:

1. angažovaností praktických lékařů a jejich soustavným vzděláváním pro jejich nezastupitelnou úlohou v primární prevenci a v účasti na zdravotní výchově obyvatel,
2. programem zdravotní výchovy obyvatel s propagováním správného životního stylu a znalostí symptomatologie začátků CMP. Každý občan odpovídá za své zdraví, má proto ke svému rozhodování právo na získání úplných informací o svém zdravotním stavu a doporučení, jak svůj zdravotní stav zlepšit nebo udržet.
3. Spoluprací s územní zdravotní záchrannou službou. Cílem programu je zajistit odbornou péči o akutní CMP odpovídající standardům EU a to rovnoměrně a dostupně pro všechny občany České republiky (ČR) a snížit morbiditu a mortalitu na CMP.

Účelem programu je při racionálním využívání finančních zdrojů snížit primární mortalitu tohoto onemocnění a zlepšit kvalitu života občanů po příhodě, zajistit prevenci, diagnostiku, léčbu a péči o nemocné s CMP a tak uskutečňovat závěry Helsignborgské deklarace a dokumentu Světové zdravotnické organizace "Zdraví pro všechny do roku 2000" a zlepšit i péči následnou včetně sekundární prevence.

3. REGISTR CEREBROVASKULÁRNÍCH PŘÍHOD V ČR A SLEDOVÁNÍ ÚROVNĚ POSKYTOVANÉ PÉČE

Je potřebné zjišťovat prevalenci a incidenci CMP a zajistit sběr dalších informací pro vyhodnocování úrovně diagnostiky, léčby a péče a stavů následných nejlépe povinným registrem kompatibilním s evropským registrem (European Stroke DataBase) (příloha č.2) a po vstupu do EU i povinným registrem použití trombolýzy.

Je nutné zajistit dostupnost těchto údajů všem zdravotnickým zařízením. Je potřebné v dohledné době zavedení auditů činnosti zdravotnických zařízení (příloha č. 3), které budou sloužit, mimo jiné, pro akreditaci pracovišť.

4. SOUČASNÝ STAV SÍTĚ NEUROLOGICKÝCH LŮŽEK A JEDNOTEK INTENZIVNÍ PÉČE - POTENCIÁLNÍCH IKTOVÝCH JEDNOTEK

Počet lůžek na neurologických odděleních i počet jejich JIP (viz tab. 4) se v posledních letech snižuje a dochází k prohlubování nerovnoměrné dostupnosti adekvátní péče pro nemocné s akutní CMP. Tento alarmující stav dokumentuje příloha č. 4.

5. NÁVRH ORGANIZACE PÉČE A ORGANIZAČNÍ SÍTĚ POSKYTOVATELŮ AKUTNÍ PÉČE O CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

Základní péče o osoby se zvýšeným rizikem CMP, která je zaměřená na prevenci, základní diagnostiku, léčbu a dlouhodobé sledování, je v kompetenci praktických lékařů.

Odbornou konziliární péči a dispenzární péči po prodělané CMP vykonávají neurologové. Jde o odborné lékaře minimálně s atestací 1.st z oboru neurologie vzdělávající se v cerebrovaskulární problematice a nejlépe i v neurosonologii.

Diagnostiku a léčbu akutní CMP vykonávají neurologové vzdělávající se v cerebrovaskulární problematice a intezivní péči (výhledově se specializací neurointenzivisty) na JIP (iktových jednotkách) neurologických oddělení nemocnic s požadovaným diagnostickým zázemím a spolupracující s internisty, zejména kardiology a lékaři dalších odborností (angiochirurgy, neurochirurgy, intervenčními neuroradiology).

Nejpozději do r. 2010, kdy převezme obor neurologie kompletně péči o nemocné s akutní CMP, musí být vytvořena funkční síť neurologických oddělení s JIP (iktovou jednotkou) v nemocnicích s nezbytným diagnostickým zázemím ( viz příloha č. 5) umožňující dostupnost akutní léčby nemocného s CMP nejpozději do 180 min. od vzniku příhody. Iktové jednotky (dále IJ) jsou součásti JIP neurologických oddělení, mají minimálně 4 lůžka / 100 tisíc obyvatel,tj. pro Českou republiku je zapotřebí do r. 2010 zajistit minimálně 350 lůžek na IJ. Znamená to zvýšit počet těchto lůžek o 1/3 a vytvořit funkční síť těchto jednotek umožňující jejich dostupnost nejpozději do 90 min. Budovat tuto síť je možné ve stávajících (bývalých okresních) velkých nemocnicích s odpovídajícím diagnostickým a odborným zázemím.

6. PRIMÁRNÍ PREVENCE

Primární prevence tzv. civilizačních onemocnění, mezi které patří i CMP, je základem zdravotní politiky státu. Zásadním principem je změna nevhodného životního stylu a návyků (ovlivnění stravovacích návyků, boj proti kouření, nadměrné konzumaci alkoholu, podpora zvýšení fyzických aktivit). Rozhodující roli zde má vzdělávání obyvatelstva jak ve školách (zdravotní výchova), hromadnými sdělovacími prostředky (tisk, televize, rozhlas, internet) , tak v místech kontaktů nemocných ( v ordinacích, na lůžkových odděleních apod.) s lékařem, nebo prostřednictvím letáků a informačních materiálů o příčinách cévních mozkových příhod. Součástí této informační propagace jsou i informace o příznacích CMP a poučení, co v takovém případě dělat. Nedílnou součástí primární prevence je včasné zjištění a správná léčba všech tzv. rizikových onemocnění (hypertenze, srdeční onemocnění a poruchy srdečního rytmu, diabetes mellitus, poruchy lipidového metabolismu a další).

7. AKUTNÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE

Území České republiky musí být rovnoměrně pokryto sítí záchranné služby tak, aby mohl být každý nemocný dopraven nejpozději do 90 min. od zavolání na lůžkové oddělení (nejlépe neurologické) nemocnice s odpovídajícím diagnostickým a odborným zázemím (příloha č.3 a 5). Nemocní s akutní CMP s příznaky trvajícími méně než 12 až 24 hod. mají být přijímání na JIP ( dle Helsingborgské deklarace po r. 2005 musí). Záchranná služba musí ke každé výzvě informující o možnosti akutní CMP přistupovat stejně urgentně, jako k hlášení podezření na infarkt myokardu či dopravní nehody.

8. JEDNOTKY INTENZIVNÍ PÉČE NEUROLOGICKÝCH ODDĚLENÍ - IKTOVÉ JEDNOTKY JAKO ZÁKLADNÍ PODMÍNKA REALIZACE PROGRAMU A ADEKVÁTNÍ LÉČEBNÉ PÉČE CMP

Nemocný s akutní CMP v prvních 12 až 24 hodinách po vzniku má mít poskytnutou péči a léčbu na iktové jednotce (dále IJ), která je součástí jednotky intenzivní péče (JIP) neurologického oddělení v nemocnici s možností komplexní diagnostiky iktu (viz příloha č.3 a 5). Jde o jednotku intenzivní péče odbornosti 2I9 s materiálním a personálním vybavením podle požadavků Vyhlášky č. 101/2002 Sb. , optimálně OD 00055 (minimálně 00057). IJ má 4 lůžka/ pro 100 až 150 tisíc obyvatel. Vedoucím lékařem IJ je neurolog s atestací vyššího stupně s kurzem neurointenzivní péče ( výhledově se specializací neurointenzivisty), atestovaným neurologem je zajištěna činnost IJ/ 24 hod. Délka pobytu nemocného s CMP na IJ je určována klinickým stavem a výskytem komplikací, zpravidla je 4 denní.

IJ (event.JIP) je podmínkou pro aplikaci i.v. trombolýzy dle indikačních kritérií a léčivo má být vykazováno jako ZÚLP po doplnění textu omezení "P" v Příloze č.2 Zákona č. 48/97 Sb. Trombolýza je zatím jedinou kauzální metodou léčby mozkových ischémií, její nepodání u nemocného splňující indikační kritéria je postup non lege artis. Vyžaduje specifické organizační zajištění, které je možné jen v podmínkách JIP. Do r.2010 musí být vytvořena taková územní funkční síť neurologických oddělení s JIP - iktovými jednotkami, aby každý potenciální kandidát této léčby v České republice měl možnost být léčen trombolýzou. I když počáteční náklady jsou vysoké, analýza poměru nákladů/ užitku prokázala jednoznačně velmi příznivou farmakoekonomickou bilanci.

Na neurologických odděleních nemocnic vyššího typu (3. a 4. typu) je potřebné do r. 2010 vybudovat Iktová centra (IC), která budou poskytovat superspecializované služby (zejména neurochirurgické, angiochirurgické, intervenční radiologie i diagnostické), plnit úkoly konziliární, edukační a vědecko- výzkumné. Jedno IC má poskytovat zázemí minimálně pro 4 Iktové jednotky a pro nejméně 500 tisíc obyvatel.

9. INDIKACE PŘIJETÍ, ČASOVÝ HARMONOGRAM POSTUPNÉHO PŘEVZETÍ KOMPLETNÍ AKUTNÍ PÉČE O CMP OBOREM NEUROLOGIE DO r. 2010

Indikace přijetí na IJ (event.JIP) neurologických oddělení je relativně omezena pouze časovým faktorem - zpravidla 12 hodinami (maximálně 24 hodinami) od vzniku CMP. Na IJ, nebo na lůžkové neurologické oddělení nemocnice s odpovídajícím komplementem a službami má být přijímán každý nemocný s akutně vzniklou ložiskovou lézí na podkladě CMP se stratifikací jen podle výše uvedeného časového kritéria. Jde o cílový program s plošnou realizací do r.2010, který je možné v lokálních podmínkách uskutečňovat někde již nyní. Zatím se většinou péče o akutní ikty neobejde bez spolupodílu interních oddělení nemocnic, kde je konziliární dostupnost neurologa/ 24 hod., který se podílí na další diagnostice a léčbě nemocného s akutní CMP, event. se příjem nemocných zatím řeší podle jiných místně dohodnutých kritérií. Dalším spolupracujícím oborem, který umožní akutně hospitalizovat až 30% cerebrovaskulárních postižení u seniorů, je geriatrie, kde bude potřebná úprava koncepce umožňující provozování akutních lůžek. Je nezbytné spolupracovat s vytvářenými odbornými konzultanty pro obor neurologie v jednotlivých krajích pro prosazování krokových opatření dle místních podmínek tak, aby v r. 2010 převzal obor neurologie kompletní péči o akutní CMP v celé České republice.

10. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE

Po každé prodělané ischemické CMP nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) je nezbytná sekundární prevence farmakologická, doplněná v indikovaných případech angiochirurgickou (event.metodou intervenční neuroradiologie) - viz příloha č. 5, která doplňuje nezbytná režimová opatření ( zákaz kouření, změna stravovacích návyků, redukce tělesné hmotnosti a zvýšení pohybové aktivity). Na uplatňování uvedených zásad se podílejí vedle neurologa všechny spolupracující odbornosti (zejména praktický lékař, kardiolog).

11. AMBULANTNÍ PÉČE

Ambulantní péči o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním zajišťuje specializovaný neurolog (diagnostika a léčba např. u nemocných po TIA) v cerebrovaskulární poradně, dispenzarizuje a sleduje nemocné po prodělané cévní mozkové příhodě ( dle Vyhlášky MZd. č.60/ 97 Sb.), dohlíží na realizaci optimální sekundární prevence a úzce spolupracuje s praktickými lékaři a dalšími odbornými lékaři (interna, kardiologie, lipidová poradna , diabetologie, angiologie a angiochirurgie, event.neurochirurgie) u nemocných s vysokým rizikem vzniku CMP. Léčba rizikových faktorů a následků CMP se provádí ve spolupráci s výše uvedenými lékaři - specialisty a oborem rehabilitace. Neurolog pracující v cerebrovaskulární poradně by měl mít k dispozici příslušné přístrojové a materiální vybavení, licenci a smlouvy se zdravotními pojišťovnami, které jej k výkonům opravňují. Na 100 tisící obyvatel by měl být do r. 2010 pro tyto specializované ambulance stanoven úvazek až 2,0.

Stabilizovaní nemocní mohou být dle citované vyhlášky ve společné péči s praktickým lékařem, naopak nemocní s vysokým podílem extracerebrálních rizikových příčin (např. kardiologických) mohou být po dohodě dispenzarizováni jinou odborností.

12. NÁKLADY PÉČE O CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY (akutní a následná péče)

Dle současných kalkulací nákladů na léčbu CMP (bez trombolýzy) a ostatní služby při hodnotě bodu 0,89 Kč jsou náklady na jeden den na akutním lůžku 2000,- a v následné péči (LDN) 780,.- Kč/den. Cena léčby a péče o CMP na akutním lůžku (interna a neurologie) je 5 až 5,5 mil. Kč/ 100 tisíc obyvatel a rok, cena pobytu na LDN je okolo 2,2 mil. Kč /100 tisíc obyvatel/ rok.

Průměrné náklady na léčbu (bez trombolýzy) a ostatní služby pro jednoho pacienta s CMP / jeden pobyt/ akutní oddělení bez rozlišení odbornosti jsou minimálně 18 261,- Kč.

13. NÁSLEDNÁ PÉČE

Akutní CMP je onemocnění, které často v různé míře omezuje život a samoobslužnost nemocného a vyžaduje pokračování léčby po akutní části CMP. Medicínsky opodstatněná potřeba hospitalizace na akutním neurologickém lůžku je zpravidla 2, maximálně 3 týdenní. Při přetrvávání funkčního postižení vyžadujícího zejména pokračování rehabilitace je nutné do r.2007 až 2009 budovat doléčovací převážně rehabilitační lůžková zařízení (s možností až 3 měsíčního pobytu) v rámci nemocnic , nebo Rehabilitačních ústavů. Jen za těchto podmínek mohou být akutní lůžka na neurologických odděleních efektivně využita ve prospěch významně lepší péče o akutní CMP a může dojít k naplnění cílů Národního cerebrovaskulárního programu a srovnání úrovně péče s ostatními zeměmi EU. 10-15% nemocných po akutní CMP je v současné době odkázáno na institucionální péči, je zapotřebí preferovat domácí ošetřovatelskou péči, domovinky apod. nově koncipovanou sociální politikou státu.

14. POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

Kurzy s cerebrovaskulární problematikou pořádané IPVZ v délce 10 dnů / rok. Účast na Česko-slovenských cerebrovaskulárních sympoziích minimálně 1x za 2 roky.

Účast na odborných seminářích pořádaných Cerebrovaskulární sekcí ČNS JEP a neurosonologickou skupinou.

Pro funkci vedoucího Jednotky intenzivní péče - iktové jednotky vedle odbornosti neurologa (t.č. II.st.) i kurz neurointenzivní péče, výhledově získání funkční odbornosti v neurointenzivní péči.

Funkční odbornost v neurosonologii.

15. PŘÍLOHY

Příloha č. 1: Helsingborgská deklerace 1995: Konsensus péče o cévní mozkové příhody v Evropě.

Příloha č. 2: Registr cévních mozkových příhod v České republice (projekt IKTA)

Příloha č. 3: Audit Iktových jednotek a Iktových center. Materiál pro MZd ČR

Příloha č. 4: Současný stav počtu neurologických lůžek a lůžek JIP při neurologických odděleních podle okresů a krajů

Příloha č. 5: Doporučení pro diagnostiku a léčbu cévních mozkových příhod. Verze 2003.