Standard komplexní léčby spasticity po cévní mozkové příhodě

Autoři: doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., prim. MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D., doc. MUDr Ivana Štětkářová, CSc.,

S1/ Definice onemocnění

Spasticita vzniká nejčastěji na podkladě ischemické či hemoragické cévní mozkové příhody (CMP). Podstatně méně často je průvodním příznakem subarachnoideálního krvácení. Spasticita bývá častým a trvalým následkem po CMP, který nemocného výrazně omezuje v soběstačnosti, je zdrojem dalších komplikací (dekubity, bolesti, kožní infekce) a rovněž komplikuje péči o pacienta dalšími osobami.

Spasticita:
a) zhoršuje pacientovu hybnost , pohyblivost a jeho funkční stav
b) omezuje pacienta v běžných denních činnostech (Activity of Daily Living, ADL), limituje jeho soběstačnost.
c) zhoršuje kvalitu života nemocného
d) při výrazném prohloubení spasticity narůstá náročnost péče ošetřovatelského týmu, vzniká nutnost hospitalizace.

S2/ Cíl a charakteristika standardu

Cílem komplexního ovlivnění spasticity je celkové funkční zlepšení pacienta v běžných denních činnostech (ADL) , kam patří např. osobní hygiena, oblékání ,lokomoce, přesuny,optimalizace postury, sedu, stoje.
Výsledkem komplexního ovlivnění spasticity je nižší výskyt komplikací, včetně snížení průvodní bolesti, menší zátěž osob ,které pečují o tyto nemocné, zmírnění ekonomické zátěže této péče a lepší sociální integrace spolu se zlepšením kvality života. Jedná se o „léčebný standard“.

S3/ Klasifikace onemocnění

Spasticita po CMP je cerebrálního typu z oblasti hemisfér či mozkového kmene. V převážné většině se jedná o spasticitu horní končetiny flekčně-pronačního typu a spasticitu dolní končetiny extenčního typu. Projevy spasticity bývají provázeny i dalšími příznaky poruchy centrálního motoneuronu – klony, spastickou dystonií, spasmy, ko-kontrakcemi.
Podle tíže lze spasticitu dělit na lehkou (zvýšení tonu, nejvýše jen malé omezení rozsahu pohybu, mírné spazmy či klonus), střední (výraznější zvýšení tonu, větší omezení rozsahu pohybu, možnost rozvoje kontraktur, problémy při uvolnění stisku ruky, při chůzi i otáčení na lůžku) a těžkou (výrazné zvýšení tonu a výrazné omezení rozsahu pohybu, rozvoj kontraktur, problémy s přesunem, sezením, často porucha kožního krytu).

S4/ Kvalifikační předpoklady a věcné podmínky

Nejdůležitější je neurolog či rehabilitační (neurorehabilitační) lékař spolupracující s dalšími specialisty (neurochirurgem či ortopédem) a s fyzioterapeuty a ergoterapeuty.
Pracoviště, poskytující základní léčbu: neurologie či rehabilitace ambulantní včetně denního rehabilitačního stacionáře nebo s lůžkovým zařízením Odborný personál: neurolog, rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut.

S5/ Vstupní podmínky do procesu léčebné péče

Vstupní podmínkou je spasticita takového rozsahu a stupně, která vyžaduje léčbu. Před zahájením léčby je nutné zvládnutí všech komplikací a faktorů, které mohou provokovat či zhoršovat spasticitu (kožní infekty, dekubity, uroinfekce, zácpa, atd.)

S6/ Léčebný proces

6.1. Rehabilitační léčba, včetně fyzikální léčby a dlahování

Fyzioterapii a ergoterapii indikuje rehabilitační lékař, který provádí kontroly a sleduje průběh rehabilitačního procesu. Korekce léčby se provádí na základě nezbytné spolupráce s neurologem, fyzioterapeuty, ergoterapeuty.
Důležité je včasné zahájení individuálně zaměřené rehabilitace (ihned po dokonané CMP –ještě téhož dne) multidisciplinárním rehabilitačním týmem. Na základě funkční diagnostiky se určuje rehabilitační program krátkodobý a dlouhodobý.

Úkolem fyzioterapie je aktivně se podílet na obnovení hybnosti trupu a končetin včetně nácviku lokomoce, zabránění vzniku kontraktur, udržení kloubní pohyblivosti a fyziologické délky končetin. Vyrovnaná svalová aktivita zajišťuje optimální statické zatížení jednotlivých kloubů. Pro zajištění správné lokomoce je důležitá posturální aktivita fázických svalů. Fyzioterapeut používá techniky na neurovývojovém podkladě např. proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (PNF), senzomotorickou stimulaci, techniky reflexní lokomoce a další metodiky určené pro neurologické poruchy hybnosti. Důležitý je i trénink jemné motoriky.
Správné funkční postavení končetin je podporováno vhodným využitím ortéz. Úlevu přináší cvičení ve vodním prostředí.

Ergoterapie (occupational therapy) probíhá od počátku současně s fyzioterapií. Ergoterapeut vytváří s fyzioterapeutem a pacientem plán konkrétních nácviků jemné motoriky na bazi senzomotorické funkční terapie, hodnotí a provádí nácvik soběstačnosti (mobilita v rámci lůžka, přesuny, vertikalizace, soběstačnost v oblékání, intimní hygiena, schopnost orientace, komunikace a spolupráce).Testuje psychosemzomotorický funkční potenciál s ohledem na další zaměstnání, vzdělávání nebo sociální služby, realizuje následný nácvik modelových pracovních činností, zabývá se aktivitami volného času.

6.2. Medikamentózní léčba: celková a lokální

A/ Celková perorální medikamentózní léčba (vždy v kombinaci s rehabilitací) stojí na prvním místě u nemocných s generalizovanou spasticitou. U fokální spasticity, kterou se snažíme u nemocných po CMP léčebně ovlivnit, není dlouhodobá perorální myorelaxační léčba indikována vůbec, či má jen omezený a druhořadý význam.
C1/baclofen
C2/tizanidin
C3/muscoril
C4/další (benzodiazepin, paraflex, antidepresiva)

B/ Medikamentózní léčba lokální (vždy v kombinaci s rehabilitací; indikuje a provádí proškolený neurolog za spolupráce s rehabilitačním lékařem)

B1/ botulotoxin A (btx) Nemocní po CMP s fokální spasticitou, kterou chceme léčebně ovlivnit, by měli být v prvé řadě léčeni lokální aplikací btx v kombinaci s rehabilitací.

Vstupní kritéria:

• středně výrazná až těžká spasticita trvající nejméně 2 měsíce
• fokální distribuce spasticity (viz příloha 1)
• po rehabilitační léčbě nedochází k dalšímu zlepšení
• po aplikaci btx je nutná účast v aktivním rehabilitačním a léčebném programu
• zahájení léčby btx u aktivních nemocných se zachovaným protažením svalů po pasivním cvičení

Vyřazovací kritéria:

• fixní kontraktury a deformity kloubů
• těhotenství,
• neuromuskulární choroby
• antikoagulační léčba s INR nad 2.5

d2/ lokální aplikace alkoholu (50 %, sterilizovaného, do 50 ml) do motorických bodů spastických svalů. U nemocných s fokální spasticitou po CMP je indikace této léčby (pro bolestivost aplikace a invazivitu metody) okrajová.

e/ Intratekální aplikace baclofenu
Pro nemocné se spasticitou po CMP je indikace této léčby poměrně řídká; v našich podmínkách by byla zcela výjimečná.

f/ Neurochirurgická a ortopedická léčba

DREZ (chirurgické přerušení aferentních vláken vstupní zóny zadního míšního kořene) u nemocných s fokální spasticitou nohy a méně často ruky provázené chronickou bolestí. Tato indikace je velmi řídká.
Indikace pro transfer šlach ruky: zachovaná aktivita flexorů ruky při přetažení ruky do flexe Indikace pro transfer šlach nohy: těžká paréza či plegie dorzální flexe nohy při zachované plantární flexi a při dostatečné pasivní dorzální flexi nohy.

S7/ Podmínky ukončení procesu léčebné péče

a/ Nemocný je léčen pro spasticitu pokud je možné prokázat léčebný efekt (viz škály, dotazníky)

b/ Nemocný se po vyčerpání jednotlivých specifických možností léčby spasticity již dále nezlepšuje, je stabilní, úspěšně pokračuje v zavedeném léčebně-rehabilitačním plánu.

c/ Léčba je ukončena

• při dosažení léčebného cíle
• jestliže již není možno prokázat léčebný efekt léčby (nedojde ke zlepšení po dvou aplikacích btx v kombinaci s fyzioterapií a ergoterapií)

S8/ Výsledky – kritéria kvality léčebné péče

Lokální léčba btx je součastí komplexní systematické péče o nemocné po CMP se spasticitou – je specifická, má časový rámec, je dosažitelná a realistická (Specific, Time-frame, Achievable, Realistic, STAR).
V průběhu léčby bude efekt ovlivnění spasticity hodnocen podle jednotných škál a průběžně monitorován (neurologem, rehabilitačním lékařem, event. specialistou v neurorehabilitaci).

Objektivní hodnocení typu a stupně spasticity je nezbytné již na začátku léčby a je výchozím parametrem určujícím směr další terapie. U pacientů s těžkým neurologickým deficitem je pravděpodobnost návratu k plné funkci postižené končetiny menší než u pacientů s relativně malým neurologickým deficitem. Průběžné objektivní vyhodnocování stavu pacienta ukáže, zda je ve zvoleném léčebném postupu vhodné pokračovat, změnit jej nebo přerušit. Aktivní rehabilitační léčba má probíhat tak dlouho, dokud lze objektivně pozorovat zlepšení funkce.

Dopručené škály k objektivizaci efektu léčby spasticity:

1. Škála svalového hypertonu - Modifikovaná škála podle Ashwortha–viz příloha 2
2. Vyšetření rozsahu pohybu (goniometrie)
3. Hodnocení soběstačnosti – test funkční nezávislosti (Functional Independente Measure, FIM), Barthelové index (BI)
4. Funkční hodnocení testované ergoterapeutem (__Instrumental ADL)
5. Škály hodnotící bolest – vizuální analogová škála bolesti (VAS)
6. Skóre disability (Disability Assessment Score, DAS)
7. Hodnocení kvality života – například zkrácený dotazník kvality života SF-36
8. Hodnocení ICF ( od 1.1.2010 bude tato klasifikace povinná – uvedení ve sbírce zákonů stanoví Český statistický úřad podle zákona č. 89/ 1995 Sb)

S9/ Odkazy na literatur

Literatura:

1.	Pavlů D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. 2. vyd., CERM, Brno 2003, 239 s.
2.	Vaňásková E. Testování v rehabilitační praxi – cévní mozkové příhody. NCO NZO, Brno 2004, 65 s.
3.	Kaňovský P, Bareš M, Dufek J, et al. Spasticita. Mechanismy, diagnostika a léčba. Maxdorf, Praha 2004, 423 s.
4.	Tan JC. Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation, Mosby, 2006 2nd ed.,858 s.
5.	Childers MK, Brashear A, Josefczyk P, Reding M et al. Dose - Dependent Response to Intramuscular Botulinum Toxin Type A for Upper - Limb Spasticity in Patiens After a Stroke. Arch Phys Med Rehabil 2004, 85: 1063-1069.
6.	Esquenazi A. Improvement in healthcare and cost benefit associated with botulinum toxin treatment of spasticity and muscle overactivity. European Journal of Neurology 2006, 13 (Suppl.4): 27-34.
7.	Barnes MP, Johnson GR. (Eds) Upper motor neurone syndrome and spasticity. Clinical management and neurophysiology. Cambridge University Press 2001, 317 p.
8.	Sheean G. The pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol 2002;9Suppl 1:3-9.
9.	Umpiérez ER, Corduente JL. Stroke. Clinical practise guideline. Catalan agency for health technology, assessment and research. Barcelona 2007. B-46.917-2005.
10.	Simpson DM,Gracies JM,Graham HK,Miyasaki JM. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review). Neurology 2008;70:1691-1698.
11.	Ward A, Aguilar M,De Beyl Z, Gedin S, Kanovsky P, Molteni F, Wissel J, Yakovleff A: Use of botulinum toxin type A in management of adult spasticity – A European consensus statement, J Rehab Med 2003; 35 : 1-2
12.	Ward A, Begg A, Kent R, Landham L, Luttrell S, Robertson A, Rodgers H, Salisbury C, Shave D, Smith G, Turner-Stokes L, Young C : Community managemant and referral of spasticity following stroke 2004 Medendium Group Publishing Ltd
13.	Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1986;67:206-207.

Příloha 1

Fokální distribuce spasticity u nemocných po CMP

Horní končetina	addukce paže vnitřní rotace paže flexe v lokti pronace předloktí flexe ruky palec v dlani sevřená pěst „intrinsic plus hand“
Dolní končetina	addukce stehna flexe v kyčli flexe bérce extenze bérce extenze nohy inverze nohy extenze palce flexe prstů

Příloha 2

Modifikovaná Ashworthova škála (Bohannon a Smith, 1986)

Stupeň	Klinický nález
0	svalový tonus nezvýšen
1	mírné zvýšení svalového tonu zachytitelné na konci rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
1+	mírné zvýšení svalového tonu patrné po přibližně polovinu doby rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny
2	výraznější zvýšení svalového tonu patrné v celém rozsahu pohybu, pasivní pohyb je však snadný
3	zřetelné zvýšený svalového tonu, pasivní pohyb obtížný
4	postižená část je v trvalém abnormální postavení (flexi či extenzi), pasivní pohyby obtížné do všech směrů