Duplexní sonografie extrakraniálních tepen – národní standard vyšetření v rámci funkční specializace v neurosonologii – odborná příloha

1. Nálezy duplexní sonografie v karotické oblasti

1.1. Fyziologický nález v karotickém řečišti

Arteria carotis communis (ACC) odstupuje vpravo z truncus brachiocephalicus, vlevo přímo z aorty. Obvykle ve výši C3 se dělí na a.carotis interna (ACI) a a.carotis externa (ACE). ACI odstupuje nejčastěji dorzolaterálně. Odlišit obě tepny lze v B obraze podle jejich průběhu, zobrazením větví ACE, zobrazením bulbu ACI a v dopplerovském modu podle průtokové křivky. V ACI je nižší rezistenční a pulzatilní index, v ACE lze vyvolat poklepem na a.temporalis superficialis undulace v průtokové křivce
V B obraze je lumen ACC, ACI, ACE anechogenní. Intimu a medii cévní stěny lze zobrazit jako echogenní a anechogenní pruh. Změřením této šíře získáme intimomediální tloušťku (IMT). Obvyklým místem pro měření IMT je v ACC 1centimetr před karotickou bifurkací. V dopplerovském záznamu je laminární průtok kraniálním směrem, jen v oblasti karotického bulbu (v ACI) bývají přítomny turbulence. Typ průtoku je v ACI kontinuální, v ACE rezistenční a v ACC smíšený.

1.2. Karotické stenózy a okluze

Zásady hodnocení stenóz vnitřní karotidy (ACI):
K hodnocení stupně stenózy ACI používáme přímých a nepřímých diagnostických kriterií.

K přímým kriteriím patří:

a) Měření stenózy v B obrazu
Stupeň stenózy je vyjádřen zpravidla ve formě percentuální redukce průměru lumina tepny. Minimální (reziduální) průměr lumina se měří vždy v nejužším místě stenózy, původní průměr tepny je stanoven buď v nejbližším nepostiženém úseku za stenózou (podle NASCET), nebo ve stejné lokalizaci, kde bylo provedeno měření reziduálního průměru (podle ECST). Podle konvence jsou karotické stenózy kategorizovány ve vztahu k uvedeným procentům redukce průměru lumina (viz níže).
b) Měření maximální systolické (PSV, Vmax) a konečné diastolické (EDV, Vd) rychlosti v místě stenózy
c) Hodnocení charakteru proudění krve v místě stenózy

K nepřímým kriteriím patří:

a) Nález kolaterálního průtoku v oftalmické cirkulaci
b) Hodnocení poměru průtokových rychlostí (především PSV) ve společné a vnitřní karotidě

K upřesnění stupně stenózy, zjištění jejích důsledků a stanovení hemodynamického významu pro mozkovou cirkulaci je vhodné doplnit transkraniální dopplerovské(TCD) nebo duplexní (TCCS) vyšetření mozkových tepen, zejména s posouzením kolaterálního oběhu přední a zadní komunikantou, stanovením rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně (ACM), eventuelně i funkční rezervní kapacity. Tato vyšetření jsou komplementární.

1.2.1. Normální nález

a) Hodnocení B obrazu: Zobrazení hladké stěny, anechogenního lumina, intimomediální tloušťka (IMT) do 1,0 mm při měření na společné karotidě (ACC) 1cm před bifurkací.
b) Hodnocení dopplerovského záznamu: Laminární průtok krve, maximální systolická rychlost (PSV) do 120 cm/s, ortográdní tok krve (k sondě) v oblasti oftalmické cirkulace.

1.2.2. Lehká stenóza ACI (do 50%)

a) B obraz: Zhodnocení aterosklerotického plátu – popis echogenity, homogenity a povrchu plátu, určení jeho lokalizace a změření šířky v příčném průřezu, změření reziduálního lumina tepny.
b) Dopplerovský záznam: Laminární průtok krve, někdy s příměsí turbulencí, PSV do 120 cm/s, poměr PSV vnitřní/společná krkavice (ACI/ACC) je nižší než 3,0 a tok krve v oblasti oftalmické cirkulace je symetrický, ortográdní.

1.2.3. Střední stenóza ACI (50 – 69%)

a) B obraz: Zhodnocení aterosklerotického plátu (viz.1.2.2.), změření šíře plátu a reziduálního lumina cévy v příčném průřezu, s výpočtem percentuálního zúžení průměru cévy.
b) Dopplerovský záznam: Laminární proudění s příměsí turbulencí, PSV v rozmezí 120 – 240 cm/s, konečná diastolická rychlost (EDV) do 90 cm/s. Poměr PSV ACI/ACC je větší než 3,0. Průtok krve v oblasti oftalmické periferie klesá, bývá asymetrický, ale zpravidla ještě ortográdní.

1.2.4. Těžká stenóza ACI (70 – 95%) – hemodynamicky významná

a) B obraz: Zhodnocení aterosklerotického plátu (viz.1.2.2.), změření šíře plátu a reziduálního lumina cévy s výpočtem percentuálního zúžení průměru cévy.
b) Dopplerovský záznam: Turbulentní proudění krve, PSV je vyšší než 240 cm/s, známky sníženého průtoku v ACI distálně za stenózou, zpravidla i kolaterálního průtoku krve v oblasti oftalmické cirkulace – stranový rozdíl PSV i EDV, obrácený (retrográdní) tok krve kontinuálního charakteru, pozitivní kompresivní testy a. temporalis superficialis (TAOT) a/nebo a.facialis (Tento nález na oftalmické periferii má vysokou pozitivní prediktivní hodnotu, ale jeho absence diagnózu těžké stenózy ACI nevylučuje!)

1.2.5. Preokluzivní stenóza ACI (96 – 99%)

a) B obraz: Zhodnocení aterosklerotického plátu (viz.1.2.2.), změření šíře plátu v příčném průřezu a reziduálního lumina cévy.
b) Dopplerovský záznam: Turbulentní tok krve s decelerací systoly, PSV do 120 cm/s. Závažné snížení průtoku v ACI distálně za stenózou. Zpravidla jsou přítomny známky kolaterálního oběhu v oftalmické cirkulaci.

1.2.6. Okluze ACI

a) B obraz: Aterosklerotické masy, eventuelně s trombem, vyplňují celé lumen cévy.
b) Dopplerovský záznam: Nelze zachytit žádný průtok, může být zachytitelný signál charakteru systolických hrotů. Zpravidla jsou známky kolaterálního oběhu v oftalmické cirkulaci.

Hodnocení nálezu na ACI je nejdůležitějším úkolem duplexního sonografického vyšetření v karotické oblasti. V případě patologických nálezů na společné karotidě (ACC) nebo zevní karotidě (ACE) lze k jejich hodnocení použít obdobných přímých kritérií jako u ACI, nepřímá kriteria se zde neužívají. Hodnocení nálezu na ACE má být provedeno vždy, je-li významný patologický nález na stejnostranné ACI, spojený se známkami kolaterálního průtoku oftalmickou periferií.

1.3. Karotické disekce

Disekce nejčastěji postihuje vnitřní karotidu, příčinou může být trauma nebo je disekce spontánní. Klinicky se projeví obvykle náhle vzniklou bolestí hlavy, mohou být přítomny lokálními příznaky () a centrálními příznaky ().
a) Hodnocení B obrazu: Zobrazení zdvojeného lumina tepny, vizualizace odchlípené části intimy (intimální „flap“) či znázornění homogenního nebo heterogenního, převážně hypoechogenního hematomu v oblasti cévní stěny, způsobujícího stenózu nebo okluzi tepny.
b) Dopplerovský záznam: Obvykle bývají přítomny přímé známky stenózy tepny se zvýšením PSV a turbulentním průtokem krve. Pokud je přítomno falešné lumen, lze v něm detekovat odlišný průtokový signál s vysokou rezistencí či signál charakteru systolických hrotů. V případě okluze tepny nelze dopplerovský signál zachytit.

2. Nálezy duplexní sonografie v subklaviálně – vertebrální oblasti

2.1. Větve aortálního oblouku (a. subclavia, truncus brachiocephalicus)

2.1.1. Fyziologický nález

A. subclavia: V B modu zobrazení anechogenního lumina tepny s pulzacemi. V barevném rychlostním modu (CFM) je v luminu průtokový signál (směr toku k sondě – červená barva). Paralelně je situována vena subclavia. Častý je nález „fantomového obrazu“ tepny v důsledku zrcadlení na pleuře. V dopplerovském režimu se zobrazuje vysoce rezistentní průtoková křivka (vyšší PSV, velmi nízká diastolická průtoková rychlost) s charakteristickým krátkým obrácením toku v časné diastole.
Tr. brachiocephalicus: Typický je smíšený typ průtokové křivky se subklaviálními rysy, avšak s vyšším kontinuálním diastolickým průtokem.
Identifikace větví a. subclavia: Kraniálním směrem odstupuje a. vertebralis, která má jediná typický kontinuální typ průtokové křivky, laterálněji truncus thyreocervicalis s převážně rezistenčním typem průtoku, kaudálně odstupují a. intercostalis suprema, a. thoracica interna a dorzálně truncus costocervicalis.

2.1.2. Patologické změny

a) Stenóza – nejčastěji je lokalizována v prevertebrálním úseku a. subclavia. V B obraze bývá nález aterosklerotických plaků (nespolehlivě), v dopplerovském záznamu dominuje zvýšení systolické průtokové rychlosti na stenóze (PSV nad 250 cm/s u těžkých stenóz), turbulence, nízkofrekvenční šelesty a narušení průtokového spektra. V barevném modu (CFM) je patrný fenomén aliasingu.
Důsledkem hemodynamicky významné stenózy a. subclavia je snížení průtokových rychlostí a pulzatility v distálnějším úseku této tepny, dále pak změny průtoky v jejích větvích, především a. vertebralis (AV) – rozvoj steal efektu, který se zvýrazňuje při kompresivním či zátěžovém testu HK.
b) Okluze – přímou známkou je absence průtoku v proximálním úseku tepny, ale pravidlem je kolaterální plnění distálnějších segmentů. Důsledky jsou obdobné jako u těžké stenózy, steal efekt v a. vertebralis bývá plně rozvinutý. V případě postižení tr. brachiocephalicus je navíc významně snížen průtok stejnostranné ACC i ACI, s rozsáhlejšími kolaterálami z jiných povodí.
c) Distální obstrukce a. subclavia – vzácnější patologický nález, který lze diagnostikovat většinou pouze nepřímo z asymetrie průtoků a. subclavia při stranovém porovnání. Na straně postižení lze pozorovat zvýšené plnění krčních větví a. subclavia, průtok AV bývá nezměněn. V samotné podklíčkové tepně je v proximálním úseku snížení nebo absence odpovědi na kompresivní test HK.
d) Thoracic outlet syndrom – diagnostika vychází ze stranového porovnání průtokových křivek z obou a. subclavia v klidu a v průběhu Adsonova manévru. Patologickým nálezem je výrazné snížení až vymizení průtoku v a. subclavia v průběhu maximální abdukce HK v rameni.

2.2 A. vertebralis (AV)

2.2.1. Fyziologický nález

V B obraze je lumen AV anechogenní, šíře je vyšší než 3,0mm (rozměry mezi 2,0 a 3,0mm lze považovat za hraniční). Průměrná šíře AV je okolo 3,8mm (Yasargil, Bartels). V dopplerovském záznamu je laminární, kontinuální průtok kraniálním směrem. V populaci mírně převažuje levostranná dominance vertebrální tepny. Mezi anatomické variety patří odstup AV z aortálního oblouku (ve 3-4%, vlevo), vstup do kostotransverzálního kanálu ve vyšších etážích než C6 a další méně časté odchylky průběhu, tvaru a velikosti tepny.

2.2.2. Hypoplazie

Je-li lumen AV užší než 2,0mm, jde vždy o hypoplazii. Při šíři tepny mezi 2,0 a 3,0mm je nutno posuzovat další kriteria: V dopplerovském záznamu je pro hypoplazii AV charakteristické snížení průtokových rychlostí, zejména diastolické (EDV) a zvýšení periferní rezistence. Přesto bývá diastolický průtok zachován a má kontinuální charakter. Nepřímým kriteriem je kompenzatorní hyperplazie druhostranné AV. Vzácným nálezem je úplná aplazie AV, jindy může hypoplastická céva distálně končit jako zadní mozečková tepna (PICA).

2.2.3. Okluze proximálního úseku AV

Obliterované lumen AV je bez známek průtoku v barevném rychlostním i energetickém modu, stěny jsou v B obraze zpravidla kontrastnější s hypoechogenní výplní (čerstvá okluze) nebo je lumen zcela zaniklé (starší okluze). Vzácnější je nález oscilujícího trombu. V dopplerovském záznamu není zachycen žádný signál, nebo pouze systolické kliknutí. Mezi nepřímé známky proximální okluze AV patří formace drobných kolaterál v meziobratlových prostorech, které jsou napájeny z jiných krčních tepen. Proximální okluzí bývají postiženy segmenty V0, V1, eventuelně část V2.

2.2.4. Proximální stenóza AV

Nejčastější lokalizace aterosklerotických změn AV je v oblasti jejího odstupu (V0), vzácněji se stenózy vyskytují v segmentech V1 a V2 (příčinou jsou zde zřejmě i disekce). Při přímé insonaci stenózy jsou v B obraze patrné AS plaky (někdy je jejich zobrazení obtížné), v barevném modu je aliasing a turbulence. V dopplerovském záznamu zjistíme zvýšené průtokové rychlosti (PSV > 170 cm/s) s narušením průtokového spektra. Distálněji za těžkou stenózou je průtok naopak zpomalený. Měření stupně stenózy lze doporučit spíše na základě relativních poměrů průtokových rychlostí (PSV) v místě stenózy a na nepostiženém úseku shodného segmentu stejné AV – v případě stenózy V0 je nutno referenční rychlost měřit v distální části segmentu V1, u stenóz s distálnější lokalizací je výhodné změřit referenční rychlost před stenotickým úsekem. Je-li poměr těchto rychlostí vyšší než 3,0, jde o závažnou stenózu AV. Postupy přímého měření stenózy analogické s ACI jsou méně vhodné. V oblasti za stenózou zjišťujeme snížení průtokových rychlostí i pulzatility a dále prodloužení systolického času průtokové křivky (ts > 70ms). Dále lze sledovat i rozvoj kolaterál obdobně jako u proximální okluze AV.

2.2.5. Distální stenóza a okluze AV

V segmentu V3 bývá důsledkem traumatu, disekce nebo mechanického poškození při rotaci krku (Haynes), v oblasti vertebrobazilární junkce dominují aterosklerotické změny a tromboembolický původ. V proximálním úseku AV lze v případě distální obstrukce zjistit zpomalený průtok se snížením diastolické rychlosti až na 0 cm/s (zejména u okluzí), výjimkou není ani oscilující obousměrný průtok. Charakteristické je i zvýšení periferní rezistence či pulzatility (PI > 2,0 nebo PI v AV je vyšší než PI ve stejnostranné ACC).

2.2.6. Disekce

Vzniká v důsledku traumatu, manipulací nebo spontánně, nejčastější lokalizace jsou v přechodu segmentů V1/V2 (ve výši C6), dále V3/V4 (atlasová klička). Až 50% disekcí je multisegmentálních. Disekce bývá spojena s náhlým začátkem klinických obtíží a někdy i s bolestí. Sonografický nález je relativně polymorfní: Nepravidelná stenóza nebo až okluze bez patrných známek aterosklerotických změn, zdvojené lumen, odchlípení intimomedie („intimal flap“), pseudoaneurysma, hypoechogenní hematom ve stěně cévy. V dopplerovském záznamu je častý obraz vysoce rezistentního až bifázického průtoku. Přímá detekce disekce AV je možná pouze v segmentech V0, V1 a V2.

2.2.7. Subklaviální steal – hemodynamický nález na AV

Steal fenomen na AV je důsledkem prevertebrální obstrukce a. subclavia nebo truncus brachiocephalicus – patologický nález v této oblasti je podmínkou diagnostiky stealu. Jde o kolaterální průtok, jehož cílovou oblastí je povodí subklavie. Změny průtoku v AV jsou závislé na stupni obstrukce subklavie a na dalších anatomických a fyziologických okolnostech. Hemodynamické změny v AV se člení do následujících stupňů stealu:
a) Presteal (latentní steal) – v dopplerovském záznamu je systolická decelerace průtoku AV až „systolický propad“ s rozštěpením systolické části křivky, snížení pulzatility.
b) Kyvadlový (nekompletní) steal – alternující průtok AV s retrográdní systolou v dopplerovském záznamu. V barevném modu (CFM) dochází ke změně barev červená - modrá.
c) Rozvinutý (kompletní, manifestní) steal – charakteristický retrográdní průtok AV (kaudálním směrem) rezistenčního typu.
Užitečnou diagnostickou pomůckou je vyšetření kompresivního nebo zátěžového testu HK – ve všech fázích rozvoje stealu dojde k jeho zvýraznění po uvolnění komprese nebo stisku končetiny.
Typy kolaterálního zásobení stealu závisí na anatomických předpokladech, rychlosti rozvoje a stupni postižení ostatních tepen. Nejčastější je vertebrovertebrální a karotidobazilární typ (ten jen spojen se steal fenomenem rovněž v oblasti bazilárního kmene).

K posouzení významu patologických změn v subklaviálně – vertebrální oblasti pro mozkovou cirkulaci je často potřebné doplnění transkraniálního dopplerovského nebo duplexního vyšetření jako komplementární metodiky, se zaměřením na distální vertebrobazilární povodí, ale i transtemporálním přístupem.

Literatura: